针对肾损伤及骨量减少的青年患者，TAF 非常安全

一、个案简介

病人洪某，男性，28 岁，主因「见到HIV标志物白血病 10 了了，大便洪 1 周」于 2019-6-2 收入院。

病人于 2008 年查体见到HIV标志物白血病，HBsAg、HBeAg、HBcAb 白血病，间断中共中央组织部大肠功基本较长时间，未针对HIVHIV病人。2019.5.12 大量饮后自觉大便洪，后于外院查体见到大肠功突出异常常，ALT: 687 U/L，AST: 355 U/L，TBIL: 23.2 μmol/L，ALB: 42.5 g/L，GGT: 135.9 U/L，ALP: 69 U/L，HBsAg、HBeAg 白血病，HBV DNA: 1.74×108 IU/ml（一般而言＜100 IU/ml），为有利于诊治入我院。病人既往体健，习惯饮品，偶有吸烟，1-2 支/天，饮 3 年，折合酒精含量约 43 g/天。父亲HIV标志物白血病，目前口服恩替卡韦HIV病人，母亲体健，舅舅HIV标志物白血病，临床为户外活动性胃癌，爸爸 70 岁因复发去世。查体：身高 170 cm，体形 71 kg，BMI: 25 kg/m2 ， 清醒清楚，可见大肠掌，可见蜘蛛痣。心肺何必及突出异常常。腹软，无压痛、反跳痛，大肠脾肋下均未触及，双下肢不肿。腰围 84 cm。

入院临床：病致癌大肠炎九一慢性里面度，酒精性大肠炎

二、诊治过程

入院后检查结果：

ALT: 1684 U/L，AST: 883 U/L，TBIL: 31.1 μmol/L，ALB: 47.9 g/L，GGT: 204 U/L，ALP: 84 U/L，CHE: 5718 U/L，GLU: 4.7 mmol/L，K: 4.32 mmol/L，Ca: 2.07 mmol/L，P: 1.4 mmol/L，β2 旋葡萄糖（β2-MG）: 6.8 mg/L(下限 1-2.3 mg/L)，Cr: 72 μmol/l，UA: 296 μmol/L，eGFR: 120.61 ml/min。骨髓基本功能较长时间，HBsAg: 16653 IU/ml，HBeAg: 1061 S/CO，HBV DNA: 5.96×107 IU/ml（一般而言＜20 IU/ml），大便里面性粒细胞乳胶激酶相关脂质运载酶小于 50 ng/ml，痕密度提示痕连带，T: -2.2，Z: -1.5，胸部超声：胆囊息肉，泌大便系超声：稍大，钙化，胃镜及超声内镜确有食管胃底静脉曲张，不作临床病致癌大肠炎九一慢性里面度，因病人实际上更早肾损伤及痕连带，故考虑富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗 HBV，建立联系补钙等病人后 2 周（2019.6.19）中共中央组织部 ALT: 20 U/L，AST: 21 U/L，TBIL: 16.1 μmol/L，ALB: 39.2 g/L，GGT: 165 U/L，ALP: 55 U/L，CHE: 5447 U/L，Ca: 2.15 mmol/L，P: 1.43 mmol/L，β2-MG: 3.5 mg/L，Cr: 78 μmol/l，HBsAg: 4492.77 IU/ml，HBeAg: 447.32 S/CO，HBV DNA: 3.30×104 IU/ml（一般而言＜20 IU/ml），HIV病人 4 同年后（2019.10.5）中共中央组织部大肠功较长时间，ALT: 16 U/L，AST: 24 U/L，TBIL: 10.1 μmol/L，ALB: 47.2 g/L，GGT: 46 U/L，ALP: 59 U/L，CHE: 6680 U/L，Ca: 2.4 mmol/L，P: 1.25 mmol/L，β2-MG: 2.9 mg/L，Cr: 77 μmol/l，HBsAg: 1280 IU/ml，HBeAg: 116 S/CO，HBV DNA: ＜20 IU/ml（一般而言＜20 IU/ml）。

个案统计分析：病人年青人男性，HIV病简史长，有大量饮简史，平素习惯饮品，入院后查噬钙减少、β2-MG 升温，实际上脾脏损伤，痕密度 T: -2.2，低于年轻健康成年人的 T 值（较长时间为-1 至 3），实际上痕连带，且病人有及胃癌家族简史，故换用 TAF 丙酚替诺福韦HIV。病人 2 周后，中共中央组织部HIV表面复合物及 e 复合物、HBV DNA 均有大幅度升高，大肠功突出消退，病人 4 同年后HIV病毒应答极好，HBV DNA 转阴，生化学应答极好，大肠功恢复较长时间，噬钙、噬磷及肌酐较长时间，β2-MG 消退。

三、专家评论

本例特点：β2-MG 升温提示肾小球滤过基本功能受损，在评估肾小球滤过基本功能上，噬β2-MG 升温比噬肌酐更灵敏，β2-MG 升温会早于噬肌酐的升温。痕质疏松的危险因素所很多，如高龄、耐力户外活动过少、大量饮、钙和脂肪酸 D 钙不足等，同时过量洗手饮品会增加痕折的安全性。病人有HIV、胃癌、家族简史，同时；还有吸烟、大量饮、习惯饮品、年青人运动少等痕质疏松高危因素所，实际上低噬钙、β2-MG 升温等脾脏更早损伤及痕连带等情况，故加用 TAF 丙酚替诺福韦抗HIV病毒，并不作补钙、改善生活形式等对症病人，病人后HIV病毒学、生化学应答极好，大肠功、噬钙恢复较长时间，噬磷较长时间，β2-MG 消退，提示 TAF 丙酚替诺福韦脾脏及痕安全性极好。病人应用 TAF 丙酚替诺福韦及戒酒时间尚短，同时需有利于瘾、避免饮品、加强年青人运动，改善生活形式，密切监测HIV病毒及肠胃基本功能、噬钙磷、痕密度等指标巨大变化。

四、总结

慢性九一大肠炎HIV病人的中卫口服施用为 TAF 丙酚替诺福韦与富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、ETV。其里面，即使是核苷类本品初治的病人，ETV 亦实际上一定程度耐药亲率，而截至目前，TAF 丙酚替诺福韦及 TDF 并未耐药华盛顿邮报。ETV 主要由脾脏排泄，在肌酐清除亲率＜50 ml/min 必须修正施用mg，在肾损伤病人里面，可能频发致癌中间体的危险性更高，老年病人常常合并肾基本功能升高，需监测肾基本功能巨大变化，修正施用mg。而 TAF 丙酚替诺福韦在上述人群里面无需修正施用mg。TAF 丙酚替诺福韦不是有机阴离子转运酶（OAT）的底物，无 OAT 依懒性细胞致癌，不会在肾小管细胞里面堆积，相对靶向大肠脏，噬浆半衰期较短，安全性更快，因此对软组织和脾脏的安全性更优于 TDF。有研究者显示 TDF 只能抑止机体本身产生γ干扰素，可有利于减少频发几亲率，作为 TDF 的前体 TAF 丙酚替诺福韦，两者均为小分子逆转录激酶抑制，亦有值得注意占有优势，且目前尚在进行的有些研究者提示 TAF 丙酚替诺福韦大肠癌频发亲率低于 TDF。对值得注意于本例病人那样病人前已实际上软组织高危因素所及更早脾脏损伤、家族简史，TAF 丙酚替诺福韦仍是抗 HBV 病人的众所周知本品。

编辑： 郑恺迪