新型式降糖药物治疗2型式糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ并能录用《SGLT2类固醇和GLP-1蛋白GABA疗程2HG小肠病的流行病学系统化概要》解读［J］. 里面国医学士现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：西安交通大学毛脉所医院

通信编者：李舍予，研究员，硕士研修导师

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多达年来，钠-相互配合转运蛋白2（SGLT-2）类固醇和胰高低血糖素样肽-1（GLP-1）蛋白GABA作为两种新HG降糖本品，被多项大样本高总质量探索性实验证实其独立于降糖起到的哮喘及脾脏保护起到。在此背景下，BMJ编辑部、国际概要制定机构MAGIC确实多样开放性基金亦会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学毛脉所医院一同倡议针对全球2HG小肠病病患的《SGLT2类固醇和GLP-1蛋白GABA疗程2HG小肠病的流行病学系统化概要》（以下简称并能录用）制定。该概要依据BMJ并能录用（BMJ Rapid-recommendation）规范和一个通用流程，以病患价值为概要出发点，召集来自全球十余个国家荷尔蒙、小肠内、医学士现代医学、老年现代医学等流行病学现代医学技术人员和方法学家编制流行病学问题研拟照护战略，并与国际顶级确实合成小组收集最佳循证现代医学确实。该概要的相对可视化的确实和录用呈现方法为流行病学系统化里面的医患联合管理者包括了确实，而这些方法和贴多达流行病学的管理者方式而扎确实对法制医学士护士的2HG小肠病照护包括务实的帮助。

1、并能录用对SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白GABA可用的建议

本并能录用一般来说于流行病学护士接诊2HG小肠病病患时，考虑到是否启用SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白GABA的流行病学场景。在并能录用里面，这两种本品的选取不先依赖于低血糖或代谢物胆红素水平，而在于时间延迟哮喘及脾脏结核病确实亦会，根据病患5年左右遭遇哮喘、脾脏结核病及遇害确实亦会顺利完成得出，全面开放性判断用药。并能录用合理化，应当优先选用经本地资料验证的做到流行病学必需的2HG小肠病确实亦会得出建模顺利完成时间延迟确实亦会审核（例如法制可参照China-PAR建模）。而当没有适宜的确实亦会得出建模或建模不必用（如China-PAR建模计数更为繁杂，如无方法帮助很难在门诊场景换用）时，并能录用根据流行病学护士习惯，制定了亦同确实亦会分层。

无坚实哮喘结核病及慢开放性帕金森氏症，且心小肠可怕环境因素较不算（不不算3个）

无坚实哮喘结核病及慢开放性帕金森氏症，且心小肠可怕环境因素较多（3个以上）

已确诊坚实哮喘结核病（除此以外冠心病或卒里面），且无慢开放性帕金森氏症〔除此以外估算小肠小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿血浆人体内领军≥30 mg/24 h或尿血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已确诊慢开放性帕金森氏症，且无哮喘结核病

同时确诊哮喘结核病和慢开放性帕金森氏症

心小肠可怕环境因素除此以外老年（年龄>60岁）、男开放性、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、哮喘或脾脏结核病家族史、正在吸烟、血脂异常、低血糖高度集中不理想及血压高度集中不理想。其里面血脂、低血糖和血压高度集中不理想可参照如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为低血糖高度集中不理想，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压高度集中不理想。

并能录用对于无坚实哮喘结核病及慢开放性帕金森氏症的2HG小肠病病患根据是否不算3个心小肠结核病可怕环境因素顺利完成分为：≤3个心小肠可怕环境因素的组倾向于那些不具最低心小肠确实亦会的2HG小肠病病患，而>3个可怕环境因素的组更是倾向于那些心小肠确实亦会高于最低确实亦会，却很低心小肠结核病二级卫生保健的病患。

在确认群体后，并能录用分别给出5条录用意见：

在无坚实哮喘结核病及慢开放性帕金森氏症且心小肠可怕环境因素较不算的2HG小肠病病患里面，在考虑到是否加用SGLT-2类固醇或GLP-1蛋白GABA时，应当与病患应当有辩论其确实亦会和得益，但不或多或少录用SGLT-2类固醇或GLP-1蛋白GABA（很弱录用）。

在无坚实哮喘结核病及慢开放性帕金森氏症且心小肠可怕环境因素较多的2HG小肠病病患里面，应当与病患应当有辩论确实亦会和得益，录用考虑到可用SGLT-2类固醇（很弱录用），而不或多或少录用GLP-1蛋白GABA（很弱录用）。

在患有哮喘或脾脏坚实结核病之一（而非同时患哮喘结核病或慢开放性帕金森氏症）的病患里面，应当与病患应当有辩论确实亦会和得益，录用考虑到可用SGLT-2类固醇或GLP-1蛋白GABA之一（很弱录用）。

在同时患有哮喘及脾脏坚实结核病的病患里面，或多或少录用SGLT-2类固醇（最弱录用），在与病患应当有辩论确实亦会和得益后，也可录用考虑到可用GLP-1蛋白GABA（很弱录用）。

当病患需在SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白GABA之间毫无疑问选取时，受制于GLP-1蛋白GABA的确实亦会及得益，特别是其给病患所造成的可用负荷（目前法制主要社保报销范围内的GLP-1蛋白GABA多为每日1~2次皮射），更是倾向于可用SGLT-2类固醇，但该决定或多或少必需在与病患应当有辩论确实亦会和得益后毫无疑问（很弱录用）。

“最弱录用”指介入（这里指两种新HG降糖本品）所助长的确实亦会和得益的区别更为说明，相对来说背书用药（或不用药），在大多数情况大多数病患均亦会选取可用（或不必用）该介入。这时，流行病学护士均需简单概述用药的目地、确实亦会和得益以及注意事项无需。均当流行病学护士发现一些特殊情况，或病患特别说明反驳一些合理的顾虑时，确实不采纳该录用意见。

“很弱录用”则指介入所助长的确实亦会和得益并非十分说明，其衡量因人而异。例如有些病患对终末期小肠病慢开放性冠状动脉的与世隔绝状态特别不能接受，而对遇害的接受程度反而更是高。同时另一些病患则相反。这种区别被特指病患的价值观或偏好。这时，必需流行病学护士将本品的确实亦会和得益资讯客观地转告病患，使其在护士的指导下理开放性地毫无疑问具备自己决定。这一每一次被特指医患联合管理者——护士在这一每一次里面除了重视病患的管理者本身，务必要认真询问病患毫无疑问这一管理者的为由，确保病患毫无疑问的管理者应当有理开放性，而非基于不应当有资讯或特殊情绪。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 蛋白GABA流行病学技术的发展路径

2、流行病学护士如何顺利完成流行病学管理者 当流行病学护士考虑到是否在2HG小肠病病患里面加用SGLT-2类固醇或GLP-1蛋白GABA里面的一种时——特别是当低血糖高度集中不佳，或病情消失巨大变化时（如新确诊了冠心病或发现尿血浆人体内领军增加或eGFR下降）——流行病学护士应当应当有考虑到启用这两种本品的确实亦会和得益。得益方面： （1）SGLT-2类固醇对病患所助长的得益除此以外遇害、非致死开放性心肌梗死、小肠衰竭（必需冠状动脉）、因心肌梗塞住院治疗和严重高低血糖的确实亦会降低，同时确实助长多达2 kg的体总质量下降。 （2）GLP-1蛋白GABA的得益与SGLT-2类固醇相似，但对心肌梗塞住院治疗的保护较很弱，而更是确实减不算非致死开放性卒里面的确实亦会，体总质量平均减不算约1.5 kg，与世隔绝总质量也有一定进一步提高。 安全开放性方面： （1）SGLT-2类固醇也确实导致生殖道病毒感染确实亦会成倍增加，男开放性生殖道病毒感染通常为炎，而在妇女为炎。 流行病学护士应当应当有审核可用该本品后遭遇生殖道病毒感染的确实亦会，并提前结束作出卫生保健措施。 例如保持每天不不算于1次的亦会清洁。 如果遭遇疑似生殖道病毒感染的乏善可陈，不必忽视，应当立刻到所医院就诊。 （2）可用SGLT-2类固醇的病患也有很小的几领军遭遇小肠病躁郁症酸里面毒。 应当注意SGLT-2类固醇无关的躁郁症或躁郁症酸里面毒，病患低血糖通常无相对来说升高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经立刻处理，一般不亦会造成严重损害。 但应当注意提醒病患因胃肠道结核病消失腹泻、呕吐等不适，或必需术前禁食禁饮，则必需根据情况考虑到是否需暂停SGLT-2类固醇的可用，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因低血糖不高而排除躁郁症的确实开放性。 一旦遭遇血酮或尿酮升高，则根据情况作出必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合功用营养。 但在受制于SGLT-2类固醇无关躁郁症或躁郁症酸里面毒遭遇确实亦会很低，且很不算造成严重后果，因此对于大多数低确实亦会病患无需减不算SGLT-2类固醇的可用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类固醇确实造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患增加截肢的确实亦会，但在本并能录用无关的系统评价里面并未得到证实，目前尚不足以影响流行病学管理者。 （4）2HG小肠病病患可用GLP-1蛋白GABA的主要顾虑为遭遇不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白GABA无关胃肠道不良反应当确实通过减不算进食，进而改善病患减重和降糖的，但流行病学护士在消除病患对用药后引起进食减不算而“营养不良”的顾虑同时，仍应当重视影响病患与世隔绝总质量的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分病患确实造成比小肠病本身更是大的痛苦。 （5）并能录用里面GLP-1蛋白GABA的录用位置略很低SGLT-2类固醇的 一个极其重要原因是由于皮射所致的可用负荷。 本并能录用在平衡确实亦会和得益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白GABA顺利完成的。 每周1次皮射亦会可显著减不算2HG小肠病病患对皮射制剂的反感。 当然，这些考虑到在病患里面假定相对异质开放性，就其管理者时应当在应当有了解病患的想法后一同毫无疑问管理者。 （6）以往研究曾说明反驳GLP-1蛋白GABA确实与胰腺炎、胰腺癌、胆道结核病和甲状腺滤泡细胞癌的确实亦会增加有关，但这些不良事件遭遇领军很低，且未被高总质量系统评价证实。 3、如何可用并能录用

并能录用的网址特别版针对流行病学护士不均包括了可视化论述方法（visual summary），还包括了用于医患联合管理者的MATCH-IT交互方法（）。流行病学护士在打算向病患录用SGLT-2类固醇或GLP-1蛋白GABA时，可以通过MATCH-IT交互方法并能搜索概要录用意见及其依据。这些方法恰当释义，流行病学护士可用时不应当像阅读传统概要一样，必需把就其的录用内容及病患潜在的确实亦会和得益烂熟于心，而后先顺利完成流行病学系统化。这些方法特别适宜为生非小肠病专科的医学士护士和普通内科护士。

当流行病学护士在门诊或所医院接诊某一病患时，首先确定目标群体界定，随后定位到对应当的录用条目。流行病学护士可以并能阅读针对该病患的录用意见，如必需顺利完成医患联合管理者可以浏览比如说的确实资料（evidence profiles），查看可用或可用这两种本品之一所对应当计量的确实亦会和得益。随后的表征考虑到（individual consideration）里面除此以外了关键系统化要点（practice issue），反驳流行病学护士在可用里面的就其注意事项和可用小技巧。如想要通过该并能录用顺利完成医患联合管理者，还可以全面开放性浏览网址上的MAGICapp绑定（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp该平台顺利完成概要搜索。该该平台可以搜索概要全文，其里面的研究确实（research evidence）方法可以包括非常简单的确实资料。而管理者辅助（decision aids）方法可以帮助病患更是太快更是容易的理解其是否启用本品所助长的确实亦会和得益，增加医患连系可靠开放性，使在门诊诊间或所医院床旁构建小肠病用药的医患联合管理者成为确实。

4、如何看待代谢物胆红素和低血糖高度集中 该并能录用和多达年来多项流行病学系统化概要里面所换用的“基于时间延迟确实亦会的管理者方式而”里面，代谢物胆红素和低血糖监测助长的帮助非常有限。在该并能录用里面，低血糖高度集中不满意均作为心小肠结核病的可怕环境因素之一，用于分为无坚实哮喘结核病及慢开放性帕金森氏症病患的时间延迟确实亦会界定。那么，代谢物胆红素和低血糖高度集中是否就不极其重要了呢？这个问题要从两方面回答。 一方面，代谢物胆红素“可算”（或称远超表征高度集中目标）作为小肠病疗程方案选取依据的地位确实被消减了。代谢物胆红素多达年来已成为小肠病管理里面最稳定反应当低血糖长期高度集中的极其重要替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是病患极其重要的终点站（patient-important outcome，PIO），均当缺失PIO时才亦会利用替代终点站顺利完成流行病学管理者。随着大量小肠病哮喘拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白GABA已为大量PIO的确实，且并没有发现代谢物胆红素或其他高度集中高效领军对其假定显著影响。因此，目前所换用的“基于时间延迟确实亦会”的疗程战略在循证现代医学上相比基于代谢物胆红素的管理者更是为可靠。如果从历史的眼光看待小肠病的监测高效领军，从过去的尿糖、空腹低血糖到现在的代谢物胆红素，其流行病学意义均不具阶段开放性。这些替代终点站的价值本身是现代医学研究根据其与PIO的无关开放性区分开的，而随着人类对现代医学和生功用学相识的大幅度加深，这些替代高效领军将大幅度渐进，直到PIO可以并不需要指导流行病学管理者。流行病学护士和病患应当随时发现自己2HG小肠病的疗程目地是通过卫生保健肝硬化改善病患的与世隔绝总质量，延长病患寿命，低血糖高度集中本身均是一种手段，而并非2HG小肠病的疗程目地。 另一方面，PIO为出发点的流行病学管理者现阶段可以让代谢物胆红素放弃历史舞台吗？答案无论如何是陈述的。本并能录用里面，均受制于哮喘、冠状动脉、心肌梗塞和脾脏等替代终点站，而并没有受制于小肠病的中枢神经系统损害、眼底损害、小肠病无关病毒感染和小肠病的急开放性肝硬化。这些小肠病肝硬化的防治并非不极其重要，但仍缺失一些PIO出发点的确实，而在该并能录用里面无法突显。受制于哮喘结核病及慢开放性帕金森氏症为小肠病最极其重要的结核病负荷缺少，在根据该并能录用启用或不启用SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白GABA后，仍需检查代谢物胆红素和低血糖高度集中情况，并参照其他流行病学系统化概要是否启用其他降糖本品或胰岛素。 5、其他用药注意事项 并能录用还概述了其他系统化要点（practice issue）。例如，可用SGLT-2类固醇时可考虑到多饮水，以不必要口干和卫生保健脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不技术的发展于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不技术的发展于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患已为小肠功能衰竭或已在接受冠状动脉则不应当继续可用SGLT-2类固醇。GLP-1蛋白GABA应当注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白GABA单独可用均不引起低低血糖，但如与其他假定低低血糖确实亦会的本品（如胰岛素或磺脲类）联用时确实亦会有低低血糖确实亦会。因此，在低血糖可算或接多达可算的2HG小肠病病患里面启用两种本品之一，则应当注意将有潜在低低血糖确实亦会本品的剂量减不算20%~50%，或转化为相对低最弱度的疗程。 6、论述 SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白GABA可以有效降低2HG小肠病病患的哮喘结核病及慢开放性帕金森氏症确实亦会，但也假定潜在的确实亦会和用药负荷。流行病学护士应当应当有考虑到病患的实际情况及合理偏好，联合制定具备病患的个开放性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1蛋白GABA疗程2HG小肠病的流行病学系统化概要》BMJ并能录用为法制医学士护士在流行病学系统化里面选用这两种本品包括参照，并可作为医患联合管理者的辅助方法。

技术人员简介

李舍予，现代医学博士，西安交通大学毛脉所医院荷尔蒙生物合成科研究员，硕士研修导师。贵州省学术和技术中青年后备人选（第十三批），西安交通大学毛脉所医院里面国循证现代医学里面心循证评价与并能概要研究室副主任/里面国MAGIC里面心监督负责人，里面华小肠病学亦会肥胖与小肠病学组委员长，贵州省卫生保健现代医学亦会荷尔蒙生物合成开放性结核病防控分亦会副主任委员长，贵州省现代医学亦会心身现代医学专委亦会委员长，贵州省医师协亦会荷尔蒙生物合成科医师分亦会秘书，贵州省医促亦会甲状腺及甲状旁腺结核病专委亦会常务委员长，贵州省医促亦会小肠病及生物合成开放性结核病专委亦会委员长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文Journal主编，《里面国医学士现代医学》杂志青年主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文Journal审稿人。主持科研项目、贵州省科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一编者或通信编者在BMJ、Diabetes Care等国内外Journal刊载论文数十篇，曾作为流行病学主席其下属制定国际小肠病流行病学系统化概要。

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编者 | 张小龙