最新综述：消化道手术的感染控制

2016 年 6 翌年，美国西北大学费因伯格医学院外科部门的 Donald E. Fry 在 Langenbeck’s Archives of Surgery 上刊登科学研究报告，旨在提供一个全面回顾的策略，以防治输尿管矫正病症的矫正口部病菌（surgical site infection，SSI）。该科学研究报告主要从病菌的病原学、发病机制、临床风险评核以及防治这四个多方面展开。

病菌是都须输尿管矫正病症拳法后发病的主要或许。在所有都须矫正中的，输尿管矫正病菌最为常用。输尿管矫正病症病菌避免医疗费用升温，就医等待时间延长，并且也是再进一步入院的主要或许。

输尿管微生质学

输尿管渗入部分营养、的水和电解质。加之其厌氧环境，避免大量寄生虫的实有植，而输尿管的屏障基本功能可以防实有植菌的传播者。一般来说，盲乳寄生虫的电导率是 105~106cfu/ml，部分为多糖感染性（如大乳杆菌和肺炎赖氏氏菌）（见图 1）。随着管腔内容质行进至远端输尿管，液态粪便产生，实有植菌也激增 1010~1012 cfu/ml，且逐渐变成多糖感染性的厌氧菌类，其中的以脆弱拟杆菌大多（见图 1）。与此同时，乳阴性菌的数目也在增长。

还有一个重要的难题是，从近端输尿管至乙状输尿管、直乳覆盖于粘液层下的寄生虫电导率也在逐步增长。故在如此的输尿管环境下，就算配备比较好的药品，外科打压还是亦会避免数百万的寄生虫入侵全局的软民间组织和矫正斜向。

图 1 输尿管拳法后病症 SSI 常用寄生虫的电子显微镜下观

SSI 的发病机制

病菌的牵涉到是寄生虫和宿主多种状况抑制作用的结果，不单纯是微生质的难题。

什么是输尿管拳法后病菌的决实有状况？

首先重要的决实有状况是微生质污染源斜向民间组织。许多科学研究皆已推测病菌几叛将亦会随着民间组织寄生虫体积的下降时而下降时。坚持不懈减缓寄生虫电导率是减低 SSI 重要的策略。必须强调的是，病症指甲和住院治疗环境中的寄生虫的增加也可以打压病菌的结局。

SSI 的第二个决实有状况是寄生虫的毒力。个体的毒力特征是需求量少得多的寄生虫污染源斜向避免病菌所前提要的条件。

矫正斜向民间组织的全局环境是第三个病菌决实有状况。第四个决实有状况是宿主免疫细胞反其所的完整性。

因此，病菌的决实有状况可通过一个假设方程对矫正口部进行预测。如果过度净效其所接种寄生虫，寄生虫的毒力，或矫正口部环境的敌意超过了宿主免疫细胞，则病菌牵涉到。需要要采取的采取措施要么是防治以减低微生质抑制作用，要么是打压以加强宿主免疫细胞。

图 2 SSI 的决实有状况。增加病菌概叛将的变量可被宿主遗传防御基因所平衡，而宿主的防御可被获得性急慢性疾病所削弱。

SSI 的临床和风险评核

现有，SSI 尚无分立的一个通用实有义。美国疾控中的心（CDC）提出了浅表、粘液和器官/间隙 SSI 的实有义。但此实有义的一个表现形式是具有主观性，当外科医生普遍性认为矫正口部病菌，矫正口部就是病菌的。从比如说面来说：如果外科医生普遍性认为矫正口部未病菌，那么病菌就没被口述。明显的病菌更易被察觉，但细微的病菌常亦会被漏过。

除了临床中的不保持一致的实有义，能否有效率的风险评核也是已年度报告的 SSI 叛将多变的另一个主要难题。因此，一个通用的实有义和全权负责需要要创设。此外，为确实有出院后住院治疗或其他管理机构再进一步入院的病症究竟病菌，与其他管理机构的合作也必不可少。

SSI 的防治

尤其的拳法年前拳法中的采取措施对防治 SSI 是有必要性的。众多不道德和状况或许避免病菌。如果忽视其他防治采取措施，只能适用抗生素或其所用杀菌剂于矫正口部，也不可比较大地减缓 SSI 比叛将。

1. 拳法年前马上

（1）延长拳法年前就医等待时间

一些科学研究普遍性认为，延长拳法年前就医等待时间亦会增加矫正病菌并发症。拳法年前就医等待时间的延长侧边反其所了健康状况的复杂性。现有普遍性普遍性认为，延长拳法年前就医等待时间增加病菌是因为被医院耐药微生质实有植。当救治 3 天以上的，外科医生其所调整防治性抗生素的自由选择以弥补不良实有植。

（2）就医年前清洗矫正口部

就医年前在矫正口部适用抗氧化肥皂和可否防治 SSI 还是一块有疑问区域。指导病症浴室和擦洗矫正口部已被推论可以减低指甲菌类的体积，但未被长等待时间推论减缓 SSI 叛将。

（3）备皮

现有证词声称，对于部分病症，体毛并不促发病菌也不需要要被剔除。必要性时，其所在住院治疗矫正开始年前适用电动剃毛器备皮。不其所在矫正年前夜备皮，因为轻微擦伤也或许避免不良实有植。

（4）斜向拳法年前马上

矫正口部切开年前适用杀菌剂几乎不存在疑问。现有基本普遍性认为氯己实有、聚维酮硫和异丙醇都是等效。将异丙醇加入氯己实有或聚维酮硫，不只能加强杀菌抑制作用，而且还缩短干燥等待时间以提高抗氧化效果。现有，如果其所用得当且指甲切开年前允许干燥，上述任一指甲杀菌剂或组合皆可被适用。

（5）矫正乳胶

早期矫正乳胶未能改善病菌叛将或许是因为塑料未能致密地附着到指甲上。新版本的矫正乳胶粘附更有粘性，且增加杀菌漆层以必要性性依靠潜在的寄生虫污染源。矫正乳胶的运用显示斜向中的输尿管寄生虫计数的减低，但 SSI 叛将的减缓未曾得到验证。

2. 防治性下半身抗氧化药质

早期防治性下半身适用抗生素治疗的坚持不懈败北了，因为直到矫正未完成切下斜向后，才给药。污染源牵涉到之年前，抗生素不存在民间组织中的才具有抗氧化活性。软民间组织污染源后下半身防治病菌适用抗生素已缺乏益处。

3. 机械或抗生素乳道马上

单纯机械清洁输尿管并不可减低 SSI，因为乳道较厚粘液的寄生虫电导率未减低。此外，缺乏机械马上下，单纯的抗生素乳道马上也不可减低 SSI 叛将。因为抗生素的抗生素被束缚在近端输尿管里，无法传播者至流露出粪便的远端输尿管。完全排空粪便可确保抗生素抗生素转至全部输尿管。

虽然在抗生素乳道马上上还有许多难题需要要必要性性的科学研究，但现有的客观证词强烈赞同，抗生素联合行动下半身其所用抗生素可减缓都须输尿管矫正的 SSI 叛将。

4. 拳法中的防治采取措施

（1）技拳法难题

在矫正过程中的斜向的技拳法管理制度对防治 SSI 至关重要。斜向民间组织间血肿或伸长斜向间切口将增加 SSI 叛将。避免同样结果的还有电灼的过度适用致民间组织烧焦失活。避免编织和不可渗入材质（如丝）的切下材料的运用。为避免以致于病症产生死腔阑尾炎，其所将伸长蒸气通气管的开口与矫正斜向分开。对于部分病例，其所避免两路通气，且不通过斜向通气。一旦目地陷入僵局，尽早移除通气。

（2）斜向保护器

斜向保护器在矫正中的其所用尤其。一些化疗的证词也赞同其运用于开腹矫正。必须注意的是，矫正告一段落移除装置时，其所能避免污染源斜向。

（3）抗氧化切下

漆有三氯生的抗氧化缝线减低了伸长斜向和止血切下涉及的寄生虫生长。虽然还需要大型多中的心随机化疗必要性性解决此原理的普及其所用难题，但有充分事实相信，抗氧化切下在高风险矫正如输尿管矫正中的比较有价值。

（4）液体妥善处理

液体传播者寄生虫已经沦为外科矫正口部污染源及随后病菌中的一个或多或少的难题。但对于这种输尿管和指甲实有植菌的污染源可以压倒一切状况的输尿管矫正，不太或许想象任何的液体妥善处理或者液体清洁能在多反之亦然上状况结局。

（5）血糖依靠

高血压和非高血压病症的高血糖与 SSI 的增加涉及。胰岛素滴注降糖可减低 SSI 叛将。

（6）体温依靠

临床高热与吞噬基本功能受损和凝血原发性涉及。但高热对于 SSI 的状况仍有疑问，有必要性必要性性的评核拳法中的升温的坚持不懈和程度究竟有价值。

（7）给以缺氧

给以缺氧加强宿主的反其所，并以防已污染源的民间组织病菌。对于输尿管矫正，给以缺氧似乎还是亦然减低 SSI 的。

（8）斜向显影

生理盐的水显影斜向亦会清除血凝块和散在的斜向碎片，但已普遍性仔细观察到的是，并不减低斜向较厚的寄生虫负担。实验科学研究已推论压力灌洗亦然减低斜向中的的寄生虫需求量和实际病菌。但还未有已未完成的化疗来推测。现有几乎未证词声称在抗生素氢氧化钠全局灌洗减缓 SSI 的牵涉到。

（9）推迟一期切下

当输尿管矫正明显污染源时，外科医生自由选择重开浸润斜向筋膜，但停止适用指甲和皮下民间组织。与较清洁的斜向管理制度相比，污染源斜向可以推迟至矫正 3~5 天后重开。现实情况是，严重污染源的斜向仅仅推迟重开。停止适用性斜向罕见推迟切下，比如说地，更易遭受二次切下。某种程度上，推迟一期切下避免延长治疗的等待时间，与因病菌而拳法后三四天开关斜向的等待时间是一样的。

已刊登的证词声称，推迟一期切下的难题在于价值冲突，且数学模型也质疑其价值。

5. 拳法后防治采取措施

有证词声称，输尿管矫正重开斜向后再进一步采行打压采取措施，对有效率防治 SSI 抑制作用可用。远端病菌源继发污染源伸长斜向沦为知悉或许，但这更像是小概叛将事件。如果坚称远处病菌源通过血流或淋巴传播者污染源斜向，为避免病菌而拳法后长等待时间下半身适用抗生素是未事实的。

阐释

病菌是输尿管矫正频繁、病态、昂贵的并发症。了解这些病菌的发病中间体和微生质知识是防治的决定性一步。改善输尿管外科手术病症 SSI 需要要分立这些病菌的实有义，需要要保持一致到位的风险评核方案以准确的评核这些不良事件。现有有大量的拳法年前拳法中的原理，可以减低输尿管矫正病症 SSI。但防治等待时间皆是矫正斜向重开之年前，几乎未任何的证词赞同拳法后的防治采取措施。

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总编： 李晴