半硬性大肠镜术的步骤解析

半硬持续性鼻腔光绝技 (URS) 于 1989 年首次推单单，已成为鼻腔腹水、胃路内膜癌和鼻腔窄小的规范放射治疗方式。本章旨在介绍半硬持续性 URS 的整体新科技以及在开刀全过程中所解决一些具备挑战持续性的条件的一些高难度和窍门。

一、绝技前准备

开刀前，必须对病人急于进行实际上评估。个人病历史学者应将仅限于既往鼻腔腹水病历史学者、乳腺癌病历史学者（淋巴瘤、结肠癌、宫肩部癌、泌尿蛋白癌等）、自身免疫持续性疾病（IgG4 病）、狂犬病（肺结核）、子宫子宫异位症或腹主动脉瘤。还应将考虑到对胸部区域急于进行超声或开刀，以假定方面鼻腔窄小的几率。实验室健康检查仅限于大肠功能和凝血试验。在开刀清晨安排大肠脏超声或大肠脏、鼻腔和鼻腔 X 线健康检查 (KUB) 以适当不容明腹水的不除此以外断存有可能是可靠的，特别是对于鼻腔鼻腔西端 (UVJ) 腹水。静脉大肠盂断层扫描或计算机断层扫描并能再现获取系统对的活体结构。必须在绝技前回顾放射学健康检查以简略计划书开刀，仅限于腹水的一般来说、前面和密度。绝技前鼻腔栓绝技未必总是确实的，但它在放射治疗大肠腹水上都比鼻腔腹水在无腹水率和肺炎上都有更为明清极高的益一处。

虽然不可能会强有力的证据支持防止持续性应将当做类固醇对减小针灸胃路感染者 (UTI) 的益一处，但 URS 后脓胃和菌胃的暴发率依然可以降高。澳大利亚泌胃外科协可能会 (AUA) 和北美泌胃外科协可能会 (EAU) 读物那时候提议对所有泌胃外科放射治疗急于进行围开刀期类固醇防止，以防止败血症或大肠脏感染者。单次剂量所能绝技前给药。Knopf 等人支持防止持续性应将当做硫喹努酮。减小绝技后胃路感染者。感染者几率增加可能是由于发炎细菌感染者、开刀时长缩短、灌入造成的大肠内压升极高或感染者的腹水。对于疑似感染者或感染者极高危的病人，提议绝技前健康检查胃培养出来并急于完成抗真菌放射治疗。在知情同意的前提，应将始终详述器材的几率，例如，鼻腔闭环收场、鼻腔心理障碍、绝技后感染者和鼻腔窄小。

病人一处截石位。下半身比脊椎更为推荐当做缩短开刀，因为呼吸运动破坏持续性较小，如果在开刀全过程中所必需，可以暂时停止。在拟定的病人中所，静脉焦虑或局部也是合适的，其满意度极高，绝技后恢复时长细。整个开刀全过程中所故意的病人伸展，可能引致鼻腔细菌感染者。

二、鼻腔；大插管

在程序来开始时，相关联区域内和白平衡是离不开的。通过鼻腔光健康检查彻底健康检查鼻腔，以获知不可能会出处鼻腔腹水或。应将防止对鼻腔肩部造成故意的心理障碍。绝技中所单单血躯干应将做到刺破一处理，以维持较好的生活空除此以外，尤为是肥大、有血管的病人。外侧鼻腔；大 (UO) 可沿鼻腔除此以外结节在距中所线 1-2 cm 一处菱形识别。对于正中所叶醒目、严重阻碍鼻腔小梁形如成、鼻腔新的植入、泌胃系统对移位、鼻腔膨单单、憩室或存有 UVJ 的病人，可能可能会巧遇困难。一旦UO很难被识别，拘禁波动的鼻腔，以防止外侧 UO 被内侧内鼻腔上的鼻腔舆论压力缓冲。然后，将鼻腔光弃守到鼻腔肩部部，以更为好地定位鼻腔除此以外结节。UO的胃液涡轮和鼻腔的规律持续性食道并能探索UO的入；大。否则，通过将导丽尖端从鼻腔光健康检查中所紧贴，沿着鼻腔内结节较慢。如果不太可能安放了管，也可以试着从大肠造；大管静脉内服用靛蓝粉色或亚甲蓝。对 UO 的闭塞可能必需通过双极环在孔；大上急于进行经输卵管切掉，以减小孔；大的过份刺破。UO的胃液涡轮和鼻腔的规律持续性食道并能探索UO的入；大。否则，通过将导丽尖端从鼻腔光健康检查中所紧贴，沿着鼻腔内结节较慢。如果不太可能安放了管，也可以试着从大肠造；大管静脉内服用靛蓝粉色或亚甲蓝。对 UO 的闭塞可能必需通过双极环在孔；大上急于进行经输卵管切掉，以减小孔；大的过份刺破。UO的胃液涡轮和鼻腔的规律持续性食道并能探索UO的入；大。否则，通过将导丽尖端从鼻腔光健康检查中所紧贴，沿着鼻腔内结节较慢。如果不太可能安放了管，也可以试着从大肠造；大管静脉内服用靛蓝粉色或亚甲蓝。对 UO 的闭塞可能必需通过双极环在孔；大上急于进行经输卵管切掉，以减小对孔；大的过份刺破。

记下 UO 的前面后，维持鼻腔光嘴部临近 UO，并使其与孔；大平行，借助安全及导丽填入（左图9.1a）。当感应将到阻抗时，估计填入螺线管的距离和不再填入的距离。额外的力量可能可能会引致故意的腹水在后或对胃路内膜造成心理障碍。有时，导丽可能会在 UVJ 段阻断。在末端开；大的 5 Fr 鼻腔上端的借助下，鱼池持续性尖端导丽可以借助导丽跨过曲折的曲线（左图9.2a）。鱼池持续性导丽倾向于以极高的假腔几率寻觅自己的方式，并且鼻腔上端可以在导丽上后退以获额外的借助。如果依然困难，可以应将当做可视来确定鼻腔下段的活体结构。例如，鱿鱼型鼻腔可能单单那时候肿胀的病人躯体（左图9.2b）[1]。尽量防止反复碰UO，否则可能会引致进一步的鼻腔水肿和单单血。将导丽预到时放入承重 URS，然后在 URS 的看不到下将导丽的尖端填入 UO。

左图 9.1 将导丽填入鼻腔，将鼻腔光嘴沿内侧内鼻腔的中心地带线临近鼻腔；大 (a)。通过沿导丽“骑在顶端”或“后退爬行”加速 URS (b)。以左弓为连接点，以借助 URS 在填入全过程中所维持稳定。离开鼻腔时维持Nelaton管不除此以外断引流，以维持极高的大肠内盆腔舆论压力（c）。逆时针正向旋转轴可能并能 URS 通过左边鼻腔的内侧内部份 (d)。食道前夕的；大腔皱襞有时可能会阻挡 URS 后退。停下来等待食道结束（e）

左图 9.2 钴镱努纤鱼池导丽：库克Corporation的 BiWire® 旨在为鼻腔闭环提供两种选项，其价参数在于上端是正大的，另上端是倾斜的。Fishhook鼻腔上端，也称作“J 形如鼻腔”，与肥大方面的病人的启动时鼻腔的设计 (b)

三、URS 离开鼻腔

在 URS 离开输卵管便，必须对鼻腔轴急于进行充分机械持续性以减小湍流。尽管安全及导丽的确实持续性存有异议，但 EAU 读物提议应将当做它以准许移位离开鼻腔。由惯用弓急于进行的 URS 相近UO，然后通过骑在导丽上或在导丽下方爬行而后退伸展（左图9.1b）。左侧倚靠作为 URS 下部的连接点可以维持耐久持续性（左图9.1c）。左边鼻腔逆时针正向轻微旋转轴 URS，左鼻腔逆时针旋转轴，以借助其通过 UVJ 的总体段（左图9.1d）。或者，必需通过 URS 的第二根导丽弹出鼻腔，使 URS 在两条导丽之除此以外通过，也称作“路基”（左图9.3b））。如果依然难以通过内侧内鼻腔，特地考虑到同时通过 20 ml 服用器急于进行振荡器灌入或应将当做连续缩小器/蛋白器上端缩小鼻腔（左图9.4a）。在某些前提，UVJ 石头可能可能会阻挡孔；大的通过。可以考虑到用抓住钳挑单单醒目的腹水或用微波打碎腹水。此外，也可以应将当做切开窄小的鼻腔；大或用柯林斯环将腹水弹单单。一旦 URS 急于离开鼻腔，Nelaton 上端在开刀全过程中所提供胃液恒定，以维持鼻腔排空而不缓冲鼻腔内侧内部份并降高鼻腔内舆论压力。

左图 9.3 鼻腔扭结与 UPJ 一处的发炎皱襞阻断鼻腔腹水下方的单单；大。(a) 采用安全及导丽和实习导丽双导丽新科技缩小鼻腔，然后紧贴鼻腔。然后，URS 在导丽之除此以外后退爬行 ( b )

左图 9.4 由密友应将当做 20-ml/50-ml 服用器弓动泵。(a) Richard Wolf Corporation的 Uro-Pump 实现了舆论压力依靠的流体灌入，通过可选项的连续舆论压力和容量大实现了极好的生活空除此以外。舆论压力校准提极高效率了绝技中所的舆论压力依靠 (b)

有时，在 8-10% 的开刀全过程中所，可能可能会巧遇由于鼻腔窄小引致离开鼻腔闭环收场的可能。可以到时试着较小宽度的URS。应将注意在鼻腔窄小的病人中所，窄小躯干可能会严重阻碍包裹 URS 或导丽。如果对导丽抵消呼吸困难当的拉力，可能可能会暴发 PTFE 铝制导丽碎裂。如果在开刀全过程中所也许顿时失去承重，特地轻轻地对导丽抵消稳定的拉力。然后，在实际上弃守后健康检查导丽尖端的完整持续性。鱼池导丽举例来说由钴镱努制成，具备更为极高的柔韧持续性和抗扭结持续性。钴镱努纤导丽，无论是正大尖还是斜尖，都可以让内科医生在困难的活体结构中所导航。因此，当鼻腔窄小或曲折的鼻腔阻断时，它举例来说充分发挥救星的作用。鱼池铝制使这些缆线特别滑，很容易从病人躯体滑单单。每当鱼池导丽确立初始闭环时，更为换规范导丽是维持闭环的更为安全及方式。一些导丽可以通过弃守活动纤来提极高效率柔持续性尖端的阔度。

外科内科医生陌生相同导丽设计者之除此以外的种设计很最主要，这可能并能解决困难的可能。必需时，一些内科医生可能会新的考虑通过鼻腔栓急于进行被动鼻腔缩小，并在 7-14 同一天而无须开刀，这必需更为多的程序来和时长来急于进行最终开刀。其他人则借此通过缩小上端或蛋白器缩小器来致力地急于进行缩小。与同轴缩小器远比，蛋白器缩小器似乎更为安全及，上端更为不及。这些缩小器通过鼻腔光下的缆线安放。左图象借助对于适当窄小段被蛋白器的不容射线标识覆盖很最主要（左图9.5）。因此，人体内当做使蛋白器波动。获知蛋白器在不可能会腰部的前提实际上缩小，以实现充分缩小。根据圣万桑气球的设计者，最大充气舆论压力可以负荷极高逾 20 个大气压。

左图 9.5 由于鼻腔窄小，主要离开鼻腔收场。(a) 鼻腔窄小段用胶带标识，在可视借助下用蛋白器缩小器缩小。(b) 大肠盂严重阻碍缩小，上段鼻腔曲折。(c) 获知窄小阔度被蛋白器缩小器更好地覆盖 (d)

提议以恒定而温和的力量后退伸展 URS。在 URS 加速全过程中所，将管腔维持在视左图的中所心部份，导丽几乎不可能会醒目，以紧贴鼻腔。在鼻腔食道前夕暂停片刻（左图9.1e）。巧遇湍流时不要使劲推动或增加故意的力来弯曲轴，这一点很最主要。任何；大腔撕裂或上端都可能会引致可能的外伤持续性鼻腔窄小。弓泵或机泵相应灌入并能无论如何缩小鼻腔，维持生活空除此以外清晰（左图9.4）。

四、应将当做 Guidewire 和 URS 绕过栅栏

在 URS 前夕，举例来说提议应将当做安全及导丽，以便在巧遇任何解决办法时立即填入栓。规范 PTFE 导丽或鱼池持续性尖端线都可以接受并跨过受阻碍的腹水。安全及导丽应将如此一来临近输卵管相同，以免意外反向。一旦导丽能够通过嵌塞腹水的阻断，“台球”新科技可以应将用将腹水从近端移单单到更为宽的空除此以外，特别是对于 UVJ 腹水（左图9.6）。如果这种可用收场，可以考虑到小心地将腹水碎裂。便，决定填入导丽。在腹水顶端寻觅任何可疑的较深脓液感染者，立即缺血性大肠积水并急于进行胃培养出来（左图9.7）。必需决定安放栓，开刀应将推迟到感染者得到更好的放射治疗后。在恢复室密切受控生命体征，以寻觅脓毒血症的早期迹象。

左图 9.6 由于致使的 UVJ 腹水，内侧内鼻腔缩小。由于怀疑发炎坏死底物将，注意到鼻腔；大窄小。(a)URS 通道后窄小孔；大随后缩小。(b) 试着将导丽填入嵌石基本上作为安全及导丽。(c) 微波纤维砂石绝技 (d)

左图 9.7 URS 跨过阻断躯干时单单现脓液。立即从鼻腔抽吸脓液并送去急于进行胃培养出来

鼻腔梗阻可引致鼻腔近端“Z字形”缩小和大肠脏减小，增加URS加速的难度（左图9.8a）。当巧遇曲折的鼻腔时，首到时填入导丽以确定无论如何的正向。然后，将URS维持在拐角一处的鼻腔一侧，然后总体伸展以紧贴鼻腔（左图9.8b）。用服用器抽吸胃液有时可能并能拘禁鼻腔。否则，将病人转移到瓦茨特在伯卧位可能可能会使鼻腔在重力作用下伸正大至缩小的大肠脏。通过在肋缘下方的侧翼上用屁股向内和向内推动大肠脏的 Mertz 跳跃也是紧贴鼻腔的可靠新科技。

左图 9.8 由于鼻腔加长，上段鼻腔呈 Z 形如袢曲折。(a) 在拐角一处维持稳定，因为呼吸举例来说可能会引致鼻腔剧烈起伏。召来丽正向总体伸展，在看到鼻腔近端的同方向时后退加速（b）

五、砂石与萃取

绝技前应将根据腹水一般来说及其前面适当砂石和取单单装置，以减小反冲砂石。铥微波是最常用和最适当的新科技（左图9.9）。如果计划书应将当做柔持续性 URS 或盘子，则应将选项相应的微波乙太尺寸。根据相同的可能，可以根据相同的振荡器不除此以外断时长、动能和频率来提极高效率微波分设，例如碎裂、饼干或煤烟模式。随着动能的增加，相同的转化成率可能可能会暴发圣万桑细菌感染者。因此，在不除此以外断转化成容量大的适当区域内维持微波功率如此一来高。另一上都，气动/弹道和超声设备具备更为大的反冲几率，极高逾 5-40%。

左图 9.9 Richard Wolf Corporation的铥微波在 230 V、50/60 Hz 动能分设下在腹水砂石绝技、去除窄小和汽化上都具备清极高着优势。(a 波士顿科学Corporation的 Auriga™ 30 铥微波限于作腹水开刀和增温，具备弱小的动能和三种振荡器宽度模式，限于作相同的适应将症 ( b )

为了获很差的能见度，必须通过天衣无缝地弹出和关闭容量大依靠旋塞来维持所需的农田灌溉容量大（左图9.10）。大多数前提，在舆论压力不及于 40 cm 水 (30 mmHg) 的前提，重力湾里灌入所能急于完成单纯的开刀。增加灌入舆论压力以改善生活空除此以外，例如有灰尘的腹水、鼻腔息肉或任何阻碍生活空除此以外的单单血。然而，这种可用可能会增加鼻腔内和大肠内舆论压力，引致腹水被在后大肠盂。在此前的研究课题中所也通过观察到进一步的急持续性舆论压力方面的大肠细菌感染者或肺炎。因此，在开刀全过程中所维持大肠脏系统对的高压对于防止绝技后肿胀、大肠盂静脉回流和穹窿破裂很最主要。

左图 9.10 通过依靠容量大依靠旋塞阀维持所需的农田灌溉容量大

腹水必需碎裂小至微波纤维宽度不及于5毫米的尺寸。对于尺寸较大或亦然加速几率很极高的腹水，如果梗阻躯干启动时未曾单单现鼻腔窄小，可试着取石。为防止腹水迁移到大肠盏中所，可以将病人转移到瓦茨特在伯卧位，复发斜面上旋转轴。取石器被认为是最安全及的取石产品。取石篮外型多样。锥形取石篮可以由并行、二线、四线或五线设计者制成，使其更为容易旋转轴然后脱逃石头碎块。最近在无尖端盘子中所的创新不仅并能在不受尖端干扰的前提脱逃大肠盏腹水，而且还减小了进一步的；大腔细菌感染者。在取石全过程中所，将取石篮尖端维持在腹水基本上，然后弹出鼻腔上段的取石篮，然后跟著向后拖动，以使腹水被脱逃并新的定位（左图9.11）。撤单单时应将在临近 URS 尖端的地方正确地看到取石篮和腹水，这样可以随时通过观察鼻腔发炎。应将防止“盲目取石”。将腹水维持在有利的正向或充分小以便添加将并能添加。如果腹水依然太大而能够通过管腔，特地同时用微波将腹水碎裂。但特地适当取石篮完好无损，不可能会被微波损毁。如果在砂石后盘子被卡住并且能够伸展，特地用微波切割取石篮线以将其拘禁。

左图 9.11 用取石篮以无论如何的正向取单单石头。将取石篮正大接放在视线下，以防止沿鼻腔撕脱发炎

五、绝技中所影像

当不确定正向、巧遇潜在的鼻腔细菌感染者、鼻腔窄小或盲端鼻腔时，众所周知应将当做X可视。混和的人体内可以从亦然 URS 或顺行大肠造；大管流向，当做再现活体结构和腹水前面的路线左图（左图9.12）。如果寻觅人体内有任何外渗，众所周知不要暂时急于进行，并立即安放栓终止开刀。否则，可以通过应将当做灌入舆论压力在通道中所应将当做安全及导丽对假腔急于进行插管来进一步引入较小的 URS。

左图 9.12 亦然可视清极高示胸骨髂关节正下方的左侧鼻腔窄小段。可以校准窄小段的阔度和到鼻腔；大的距离。在未曾来的放射治疗计划书中所考虑到这些参数。(a) URS 联合顺行可视清极高示左侧鼻腔盆腔西端实际上梗阻。寻觅导丽刺穿错误同方向 (b)

可以在可视下校准窄小的阔度，以新的考虑进一步的放射治疗计划书（左图9.12a）。对于窄小段较细的病人，可以试着应将当做蛋白器缩小器来加速 URS。同时，可在可视借助下填入导丽，以适当导丽定地一处大肠盂，而不是鼻腔外除此以外隙。如果 URS 仍能够加速，安放鼻腔栓并过长打压。

六、鼻腔窄小的一处理

随着URS新科技的进步，泌胃外科放射治疗作为放射治疗鼻腔窄小的一种选项，仅限于亦然蛋白器缩小和鼻腔内切开绝技。整体上，不及于2 cm的细窄小段和占有大肠功能25%以上的同侧大肠部份更为较难这种新科技。蛋白器缩小清极高示单单很差的结果，成功率极高逾48-82%。微波子宫切开绝技多采用铥微波，存活率高，恢复时长细。在看不到下，在鼻腔中所段的启动时和近端鼻腔的外侧急于进行切；大。在看到鼻腔外脂肪组织便必需充分的深逾。提议绝技后去除鼻腔栓以促进鼻腔愈合并减小复发持续性窄小。有活动持续性感染者、窄小段较长有约 2 cm 或大肠功能差的病人停用鼻腔光放射治疗。

七、胃路内膜生理学的治疗和放射治疗持续性 URS

URS准许实际上数据处理鼻腔、大肠盂和获取系统对。在可能被误认为生理寻觅的全过程中所，尽量减小光子和导丽造成的方面心理障碍。在极高级别和原位癌中所可以极高灵敏度选项持续性地获取胃液生理学。集合系统对中所的可以应将当做取石篮或活检钳急于进行活检。基于鼻腔光活检的乳腺癌分期举例来说是不准确的。高几率乳腺癌病人可考虑到应将当做铥微波急于进行内光增温。可安放鼻腔上端当做绝技后化疗。

八、退光

开刀急于完成后，轻轻较慢地取单单 URS，特别是如果便不太可能通过了紧绷的下鼻腔。由于窄小躯干可以做成URS的轴，因此在向后拉时返程旋转轴URS以防止鼻腔撕脱或细菌感染者（左图9.13）。仔细健康检查可能在上行全过程中所出处的；大腔细菌感染者或内侧内腹水。此外，向右伸展的生活空除此以外可能极整体暗示鼻腔细菌感染者的几率。安全及导丽应将立即难以实现，以获知栓准确安全及填入。

左图 9.13 退光时可能暴发鼻腔撕脱，多与取石篮或鼻腔下段窄小同时暴发

九、鼻腔栓去除

单纯的 URS 后不必需鼻腔栓，因为在无腹水率和窄小形如成上都不可能会通过观察到相同。显然，在栓去除病人中所检测到更为多与栓方面的泌胃系统对患者、绝技后肿胀、感染者和更为极高的费用。或者，可以考虑到留置时长较细的鼻腔上端或栓，绝技后更为容易取单单，以减小栓方面的存活率。对于有肺炎几率增加的病人，如鼻腔心理障碍、单单血、残留碎块、UTI、可能的发炎 URS、大肠功能损害或怀孕，应将填入栓以防止潜在的紧急可能。

选项无论如何的栓应将考虑到许多上都，仅限于其阔度、尺寸、金属材料、预计留置时长、开刀类型和内科医生偏爱。病人可能可能会因过多的栓线圈或因栓细而存有反向几率而单单现绝技后下胃路患者。病人的身极高和鼻腔阔度的 CT 校准参数是数据分析最佳栓阔度的可靠方式。婴幼儿或移植大肠必需考虑到类似的栓阔度。病人的比率+10岁，已被报告为婴幼儿栓式子]。较大宽度的栓举例来说推荐当做感染者或严重阻碍窄小。相同一般来说是否是与泌胃系统对患者和肿胀有关是有异议的。几项研究课题断定，5Fr 栓可能可能会引致更为不及的患者，但往往可能会更为十分困难地反向。

相同的金属材料、铝制和设计者可能会阻碍安放的难易相对、病人的舒适和相同相对的结痂。大多数鼻腔栓都设计者有鱼池铝制，提议用湾里加水栓，以减小安放全过程中所的湍流。应将由密友对导丽抵消充分的承重，并相同在实习台上，使中心地带线如此一来笔正大。一旦栓未曾能滑过导丽，特地适当导丽无论如何地一处实习通道的中心地带线上。然后，尽量维持鼻腔光的嘴部临近 UO，以防止栓在鼻腔中所打圈（左图9.14）。如果这样的可用依然收场，再次健康检查鼻腔以获知不可能会残留腹水阻挡栓填入。在鼻腔窄小一处可以试着应将当做较小；大径的栓。

左图 9.14 距 UO 不远或与导丽的承重不足可能会使栓填入偏移中心地带线，栓环地一处鼻腔中所。(a) 维持闪光灯临近 UO 以便更为好地对栓抵消力 (b)

平庸的栓去除时长尚不正确，举例来说由泌胃科内科医生根据 URS 前夕的寻觅新的考虑。一到两周是最受推荐。栓的前面应将由KUB健康检查，以适当在大肠脏和鼻腔中所获很差的缠绕。如果病人便有大肠造；大管，健康检查大肠造；大管和鼻腔栓之除此以外是否是存有盘绕也是行事的。随后的大肠造；大绝技添加必需通过导丽急于进行，以在可视下紧贴大肠造；大绝技管的缠绕尖端。α-受体阻滞剂和抗毒蕈碱疗法并能减小栓呼吸困难和存活率。

得出结论

URS已成为成功率极高的鼻腔疾病规范治疗和放射治疗依靠措施。泌胃科内科医生应将陌生其设备和新科技专业知识。行事和耐心地服从泌胃外科的整体主张可以防止潜在的肺炎。同时，辅助设备的创新使外科内科医生能够缩小 URS 的适应将症并解决具备挑战持续性的病例。